第四届蛇口国际安全论坛(2019)

事故调查与根源分析

为避免和减少事故，宣传安全理念，企业必须建立完善的事故事件管理系统，事故报告、事故分析与事故管理是企业安全文化的核心要素之一。

事故调查与根源分析法具有调查与分析系统化、通俗易懂便于员工参与以及软件可协助完成等特点，目前该方法已经成功应用于中海石油天津分公司、湛江分公司、华亚自动化、大鹏LNG、ANADARKO石油、中石油东方物探国际事业部等。许多国际石油企业如中海石油、BP等国际石油石油公司针对事故报告和管理具有系统、科学和严格的管理要求。

为避免和减少事故，宣传安全理念，企业必须建立完善的事故事件管理程序，为事故事件上报、调查和根源分析提供必要的管理工具。从而使企业实现消除隐患、减少事故和保护员工健康安全的最终目标。基于现行国际和国内流行的做法，事故事件管理的基本要求是：

报告、调查并分析事故；

事故调查重点在找出事故根源和/或程序缺陷；

根据调查结果，采取整改和预防措施，追踪实施状况。

企业应具备的事故管理要求还包括：

正式的书面事故调查要求和程序

应急响应计划和相关培训

事故调查成员的培训

事故调查工具包

例如某跨国石油公司的事故管理具体要求是：

建议完善的事故事件报告、分析和管理程序。

公开报告、调查、分析并记录所有事故和事故隐患。

重大事故要由多部门/多级别人员组成的事故组进行调查。

事故调查、包括事故根源的判断和预防措施要有文字记录，并及时追踪落实。

要分析事故调查收集到的信息，找出并密切注意事故趋势，制定预防措施。

调查得出的事故教训要在进行沟通，采取相应的措施。

鼓励在同行业内进行经验和教训的交流。