事故调查与根源分析

为避免和减少事故,宣传安全理念,企业必须建立完善的事故事件管理系统,事故报告、事故分析与事故管理是企业安全文化的核心要素之一。

事故调查与根源分析法具有调查与分析系统化、通俗易懂便于员工参与以及软件可协助完成等特点,目前该方法已经成功应用于中海石油天津分公司、湛江分公司、华亚自动化、大鹏LNG、ANADARKO石油、中石油东方物探国际事业部等。许多国际石油企业如中海石油、BP等国际石油石油公司针对事故报告和管理具有系统、科学和严格的管理要求。



为避免和减少事故,宣传安全理念,企业必须建立完善的事故事件管理程序,为事故事件上报、调查和根源分析提供必要的管理工具。从而使企业实现消除隐患、减少事故和保护员工健康安全的最终目标。基于现行国际和国内流行的做法,事故事件管理的基本要求是:

报告、调查并分析事故;

事故调查重点在找出事故根源和/或程序缺陷;

根据调查结果,采取整改和预防措施,追踪实施状况。

 

企业应具备的事故管理要求还包括:

       正式的书面事故调查要求和程序

       应急响应计划和相关培训

       事故调查成员的培训

       事故调查工具包

 

例如某跨国石油公司的事故管理具体要求是:

         建议完善的事故事件报告、分析和管理程序。

        公开报告、调查、分析并记录所有事故和事故隐患。

        重大事故要由多部门/多级别人员组成的事故组进行调查。

        事故调查、包括事故根源的判断和预防措施要有文字记录,并及时追踪落实。

        要分析事故调查收集到的信息,找出并密切注意事故趋势,制定预防措施。

        调查得出的事故教训要在进行沟通,采取相应的措施。

        鼓励在同行业内进行经验和教训的交流。

“根源分析法”是佳保事故事件管理系统的核心,该方法基于国际石油化工行业最新的事故事件管理原理,由佳保安全专业技术人员经过近2年的开发研究而成,该系统已在湛江分公司开始实施应用。

系统所具备的几大功能:

        事故事件初次报告和审批

        进行事故事件调查和根源分析(Root Cause Analysis 技术)

        制定整改行动,通知行动负责人

        事故事件整改行动自动发邮件,追踪行动状态功能

        历史事故事件的查询与统计功能

        用户负责行动、事故事件、审批状态的跟踪

         根据公司格式,自动生成事故事件调查报告与宣传通报功能

         OHSA工时统计与OSHA事故分析功能

         各种事故事件分析和自动生成图形

事故调查的意义:从下图中可以说明事故调查对于预防和消除事故的意义。


 1必须报告一切事故

所有事故,包括死亡事故、伤害和财产损失,以及潜在高风险的事故(险情),都应该报告。如果不报告,就不可能进行事故调查,就不可能从过去的事故中吸取教训,避免类似事故的再次发生。

公司的安全方针和员工培训中必须详细说明如何正确地和系统地报告事故、险情和财产损失,提供合适的报告和管理工具。让员工个人对报告事故没有任何畏惧或其他的担心。如果员工担心受到惩罚或责备,他们就不大可能报告事故的真相。报告所有的事故和险情,以便找出安全管理上存在的问题和系统缺陷,这对事故预防至关重要。

 2鼓励员工报告事故

每个公司都可能已经建立了鼓励员工安全行为的奖励机制,但是,并不是所有的机制都真正能起到激励作用。有时,不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故,因为每个员工都希望获得某种鼓励而担心影响最终的奖金或其他物质奖励。但是,报告事故和险情,找出系统原因,吸取最直接现实的教训,制定整改方案,却能从根本上增强安全意识,提高管理水平,改善安全业绩。鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。

事故比率不是本质上的事故原因理论,但是它证明了一个调查事实:险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前。这份大家比较熟悉的的研究是对来自21家工业集团的297家公司报告的1753498宗事故进行了分析,涉及了30亿工时和1750000个员工。研究发现,每1次严重或重大的事故,就有10次轻微伤害,30次财产损坏事故和600次不明显的伤害或损坏(险情)(BirdandO’Shell1969)。

这个事故比率显示在下图1。

图:各类事故三角关系

“比率中的1-10-30-600的关系”十分清楚地表明相关的事故等级之间的关系,同时也揭示了要控制事故的损失必须从更大更广泛的基础层面即险情、事件报告中去寻找和开始工作。

许多研究显示,如果对所有的险情和财产损坏类事件进行报告、调查和管理,或许可以避免重大伤亡事故。大多数公司对险情不重视,对轻微伤害和财产损坏类事故稍微重视,对重大伤害的比较重视。提出对重大事故进行全面地调查,并且在调查中处理发现的问题,以便同样的事故不会再次发生。但是,对小的事故并没有引起足够的注意。公司必须鼓励报告险情和财产损坏类事故如设备事故等,为了防止更严重的事故发生,必须对险情等小事故进行全面彻底的调查,才能从根本上减少事故的发生。佳保事故事件管理系统就是基于这一管理原理而开发的。

 3根源分析

事故调查的目的是重建时间事件链,找出引发事故的原因和管理系统的缺陷。这种系统的缺陷是导致事故再次发生的根本原因。事故调查的目的不是针对某个人来找错或追究责任。

如果公司内没有违反安全规程或忽视安全管理制度的责任体系,那么,这种安全规程和管理制度本身就是有问题、有缺陷和不完善的。主要的问题是找出为什么员工敢违反安全规程。本系统提供的“根源分析工具”,能帮助事故调查人员快速系统地识别直接原因和系统原因,必须确定为什么安全管理中允许员工忽视这些安全规程,以及监督为什么没有强制执行这些安全规程。

 4追踪整改措施

在事故调查的基础上,有针对性地提出整改方案,以便预防类似事故的再次发生;通过系统,自动发邮件追踪纠正和整改行动的实施状况。

 5持续改进

员工通过使用本系统,不断接受现代安全理念,消除安全管理系统各层次的缺陷,进而对整个安全管理系统进行持续改进。

事故事件管理程序开发

佳保安全根据企业自身特点,结合企业要求,为客户开发定制出一份专业、精准的事故事件管理程序。

联系人:聂从

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事故调查与根源分析培训

佳保安全编制的《事故调查与根源分析技术》及《事故调查与根源分析工具包》,是专业的事故调查指南与工具书。

在事故事件管理程序中,有关的事故调查与根源分析的培训参照: